Transmenu powered by JoomlArt.com - Mambo Joomla Professional Templates Club

I. Thiếu máu cơ tim là gì?

Thiếu máu cơ tim hay suy mạch vành là khái niệm dùng để chỉ bệnh lý hẹp động mạch vành làm cho máu không đến nuôi tim đầy đủ (khi lòng mạch vành bị tắc thì gọi là nhồi máu cơ tim). Tình trạng này thường do mãng mỡ lắng đọng vào thành mạch máu gây hẹp lònh mạch. Ngoài ra co thắt mạch vành cũng gây thiếu máu cơ tim khi có co thắt xãy ra.

II. Những người nào dễ bị bệnh thiếu máu cơ tim?

• Tuổi >45

• Nam giới

• Huyết áp cao hoặc tiểu đường.

• Béo phì.

• Hút thuốc lá.

• Gia đình có người bệnh mạch vành sớm hoặc đột tử.

III. Các triệu chứng nào gợi ý có thiếu máu cơ tim? 

Đau thắt ngực trái chủ yếu khi gắng sức, căng thẳng tâm lý, nhiễm lạnh…đau thắt ngực thường đau như bóp, vặn, xoắn tim. Đau kéo dài 5 -10 phút, đau có khi như dao đâm, đau lan ra hàm, cánh-cẳng tay trái và ngón út. Đau có khi lan ra hàm hoặc nghẹn ở cổ. Khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitroglycerine thì cơn đau sẽ giảm. 

Ở một số bệnh nhân có thể không có đau ngực trái dù thiếu máu cơ tim rõ rệt , điều này thường gặp ở người già, tiểu đường, nhiều bệnh phối hợp như bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD). Triệu chứng khó thở, mệt khi gắng sức là dấu hiệu thường gặp ở nhóm người này.

III. Các xét nghiệm nào thường sử dụng để chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim?

1. Điện tâm đồ

Đây là xét nghiệm thường làm đầu tiên ở người nghi ngờ thiếu máu cơ tim. Những thay đổi ở đoạn ST-T trên điện tâm đồ sẽ gợi ý bệnh nhân có thiếu máu cơ tim. Chừng 50% bệnh nhân có thiếu máu cơ tim nhưng điện tâm đồ không phát hiện được. Ích lợi của điện tâm đồ là giúp phát hiện thiếu máu cơ tim nhanh chóng (nếu có điển hình), có thể phát hiện thêm có nhịp tim có đều hay không. Chẩn đoán thiếu máu cơ tim dựa vào điện tâm đồ thường không chắc chắn vì một số tình trạng khác cũng gây hình ảnh giống như thiếu máu cơ tim ( phụ nữ trẻ, viêm cơ tim, tim dày do cao huyết áp…)

2. X quang tim phổi thẳng

Đây không phải là xét nghiệm để chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim nhưng bác sĩ của bạn vẫn thường chỉ định là để xem đau ngực của bạn có phải là do nguyên nhân khác như lao phổi, tràn dịch-tràn khí màng phổi, thậm chí ung thư phổi…

3. Siêu âm tim thông thường

Xét nghiệm này gián tiếp cho thấy những vùng tim thiếu máu qua hình ảnh bất động và giảm động của cơ tim. Ích lợi của xét nghiệm này phát hiện bệnh lý tim khác kèm theo (hở van động mạch chủ, hai lá…) và biết được tim bóp còn tốt hay không.

4. Điện tâm đồ gắng sức

- Là xét nghiệm kinh điển giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cơ tim, thường sử dụng khi bệnh nhân có thể gắng sức được. Nguyên tắc của xét nghiệm này là tạo cho nhịp timgia tăng, tim làm việc nhiều hơn. Nếu máu không đến tim đủ thì sẽ có thay đổi điện học giúp gợi ý có bệnh thiếu máu cơ tim. Xét nghiệm cho biết bệnh nhân có thiếu máu cơ tim nặng không để xem xét chụp động mạch vành can thiệp.

- Cách tiến hành xét nghiệm này như sau: bệnh nhân trước khi làm điện tâm đồ gắng sức phải nhịn ăn hoặc chỉ ăn nhẹ trước khi làm 6 giờ. Bệnh nhân có thể đi bộ trên thảm lăn (tương tự như thảm lăn để tập thể dục) hoặc đạp xe đạp, đồng thời được theo dõi mạch, huyết áp, điện tâm đồ liên tục. Bệnh nhân thường phải gắng hết sức mình  và tần số tim phải đạt tiêu chuẩn đề ra khi gắng sức mới cho kết quả đúng.

+  Khi gắng sức tối đa mà cơn đau thắt ngực xuất hiện và thay đổi điện tâm đồ thì chẩn đoán thiếu máu cơ tim khá chắc chắn. Cần xem xét chụp động mạch vành và thông mạch vành.

+  Khi gắng sức tối đa, tần số tim đề ra đạt được, không có triệu chứng và thay đổi điện tâm đồ thì chỉ diều trị thuốc mà không cần làm xét nghiệm thêm.

5. Siêu âm tim gắng sức hoặc bằng thuốc

Đây là kỹ thuật siêu âm tim kết hợp với gắng sức(hoặc thuốc) để gia tăng nhịp tim, sức bóp của tim nhằm bộc lộ tình trạng thiếu máu cơ tim thông qua hình ảnh vùng cơ tim không bóp (bất động), giảm bóp (giảm động), bóp không đồng bộ (loạn động)…Kỹ thuật này thường được áp dụng để đánh giá bệnh nhân có khả năng thiếu máu cơ tim hay không để từ đó xem xét chụp động mạch vành cản quang và giúp dự đoán hậu quả bệnh nhân.

6. Xạ hình tim gắng sức hoặc bằng thuốc

Đây là kỹ thuật đòi hỏi cơ sở vật chất cao vì có sử dụng đồng vị phóng xạ và tốn nhiều thời gian. Xét nghiệm giúp phát hiện vùng thiếu máu nhưng ít áp dụng phổ biến vì những kỹ thuật khác vẫn hiệu quả.

7. MSCT động mạch vành

Đây là kỹ thuật có nhiều tiến bộ trong những năm qua, sử dụng kỹ thuật tia X đa cắt lớp hay còn gọi là CT scan. Để có được hình động mạch vành rõ nét, bệnh nhân cần được  bơm thuốc nhuộm màu lòng mạch máu (chất cản quang), cần nín thở khi ghi hình, điều chỉnh nhịp tim hợp ly. Xét nghiệm này thực hiện nhanh chóng, khá an toàn. Cần đánh giá chức năng thận, tiền sử dị ứng chất cản quang trước khi thực hiện xét nghiệm.

Bệnh nhân nên nhịn ăn trước khi chụp, không sử dụng các thuốc như metformin (thuốc điều trị tiểu đường) trước đó 2 ngày. Độ chính xác của xét nghiệm khá cao nhưng phụ thuộc vào thế hệ máy (4, 16, 64, 256 lát cắt), sự hợp tác của bệnh nhân.

Kết quả xét nghiệm có thể cho biết vị trí động mạch vành bị hẹp, mãng xơ vữa bám trong lòng động mạch vành. Từ đó giúp bác sĩ quyết định bệnh nhân nào cần chụp động mạch vành cản  quang để can thiệp tại vị trí hẹp.

8. Cộng hưởng từ động mạch vành

Là xét nghiệm có nhiều triển vọng trong tương lai với khá năng cho thấy hình ảnh hệ thống động mạch vành, tình trạng cung cấp máu của động mạch vành với cơ tim, chức năng tim…

9. Chụp động mạch vành cản quang (hay DSA động mạch vành)

Đây là kỹ thuật chẩn đoán bệnh mạch vành chắc chắn nhất hiện nay, giúp phát hiện tình trạng hẹp động mạch vành , vị trí và quyết định nong và đặt giá đỡ động mạch vành cùng lúc.

Để làm xét nghiệm này, bệnh nhân phải nằm viện trung bình 2 ngày, bất động chân 24 giờ, hơi đau ở vùng chích động mạch.

Bệnh nhân được gây tê tại vùng bẹn, sau đó ống thông rất mềm, kích thước rất nhỏ được luồn từ động mạch đùi vùng bẹn (hoặc động mạch cánh tay, xem hình) lên đến gần động mạch vành (động mạch cung cấp máu nuôi tim). Sau đó bơm thuốc nhuộm màu động mạch vành để hình ảnh hệ thống động mạch vành hiện ra, từ đó sẽ biết vị trí nào ở động mạch vành bị hẹp.

IV. Lựa chọn xét nghiệm nào để chẩn đoán thiếu máu cơ tim?

a. Xét nghiệm cơ bản (điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi thẳng, có thể siêu âm tim)

Một bệnh nhân khi có đau ngực nghi ngờ bệnh thiếu máu cơ tim thì sẽ được thực hiện xét nghiệm cơ bản như trên, nếu đau ngực nhiều, không thuyên giảm có thể xét nghiệm về tổn thương cơ tim(CK-MB, Troponin T, I) và theo dõi điện tim liên tục.

b. Xét nghiệm phân tầng nguy cơ  (điện tim gắng sức, siêu âm tim gắng sức, MSCT động mạch vành)

Là những xét nghiệm nhằm đánh giá khả năng bệnh nhân có thể bị bệnh mạch vành hay không khi mà các xét nghiệm cơ bản và lâm sàng không kết luận được. Từ kết quả gợi ý của xét nghiệm phân tầng bệnh nhân có thể mắc bệnh, bác sĩ sẽ xác định bệnh nhân  có cần chụp động mạch vành xác minh hay không?

c. Xét nghiệm xác minh (chụp động mạch vành cản quang)

Là xét nghiệm khẳng định chắc chắn bệnh nhân có bệnh hay không và là kỹ thuật dùng để điều trị thông động mạch vành. Nếu như xét nghiệm cơ bản gợi ý nhồi máu cơ tim (hoặc hội chứng vành cấp) kèm đau ngực rõ rệt, có thể tiến hành ngay chụp động mạch vành để can thiệp mà không phải sử dụng xét nghiệm phân tầng .

Ngoài ra, đối với bệnh nhân đau ngực trái, chụp động mạch vành bình thường, nếu nghi ngờ co thắt mạch vành, người ta có thể tạo co thắt mạch vành bằng thuốc khi chụp động mạch vành nhằm xác minh chẩn đoán co thắt động mạch vành. Phương pháp này ít sử dụng rộng rãi vì có nguy cơ và có thể điều trị đơn giản bằng thuốc.

V. Có bao nhiêu cách  thức điều trị bệnh thiếu máu cơ tim?

1. Điều trị bằng thuốc và tiết thực

• Thuốc dãn động mạch vành: nitroglycerine, isosorbide dinitrate (hoặc mononitrate).

• Thuốc ức chế bê ta: atenolol, bisoprolol, metoprolol.

• Thuốc kháng tiểu cầu: aspirin (ASA, Aspegic), ticlopidine(Ticlide), clopidogrel (Plavix).

• Giảm cân, tập thể dục vừa phải, hạn chế ăn mỡ (trứng, thịt heo mỡ).

2. Nong và đặt giá đỡ trong lòng mạch vành

Là phương pháp ít gây chảy máu thực hiện ngay sau chụp động mạch vành. Thông qua ống thông (catheter) người ta luồn một dây cực nhỏ (có chứa bong bóng nhỏ ở đầu dây) vào đến vị trí lòng động mạch hẹp. Sau đó người ta bơm bóng để lòng mạch chổ hẹp rộng ra và người ta đặt một giá đỡ (stent) để giữ cho lòng mạch thông suốt. Sau khi đặt giá đỡ, người bệnh vẫn phải uống thuốc điều trị như trên suốt đời.

Nong động mạch vành

Hình 1 cho thấy lòng mạch vành bị hẹp, hình 2 cho thấy ống thông được đưa vaò lòng mạch hẹp, hình 3 cho thấy bong bóng ở đầu ống thông được bơm lên làm mãng xơ vữa bị ép sát thành mạch, lòng mạch trở nên rộng hơn (hình 4).

Đặt giá đỡ lòng động mạch vành

Giá đỡ là ống kim loại đặt biệt dạng lưới giúp cho lòng mạch giữ nguyên mức độ rộng lòng mạch sau khi nong.

Ngay sau khi nong lòng mạch vành người ta đặt giá đỡ giữ lòng mạch ổn định lâu hơn. Bởi vì sau khi đặt có một số bệnh nhân có hiện tượng tăng sinh tế bào nội mạc trong lòng mạch cho nên gây ra hiện tượng tái hẹp, do đó người ta cải tiến thêm bằng cách tẩm thuốc chống tăng sinh trong giá đỡ. Điều này giúp làm giảm tái hẹp trong lòng mạch. Do đó khi đặt giá đỡ lòng mạch vành, bác sĩ của bạn sẽ xem xét khả năng đặt giá đỡ có tẩm thuốc .

Sau khi đặt giá đỡ bác sĩ của bạn phải sử dụng một số thuốc kháng tiểu cầu như clopidogrel nhằm làm giảm huyết khối trong lòng giá đỡ. Cần phải theo dõi tại bác sĩ tim mạch định kỳ theo hẹn để phát hiện các triệu chứng mới như huyết khối trong giá đỡ, tái hẹp trong giá đỡ hoặc tổn thương một nhánh động mạch khác.

3. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Thường áp dụng cho những trường hợp hẹp nhiều nhánh không thể nong và đặt giá đỡ. Người ta nối  ở đoạn trước và sau chổ hẹp bằng một nhánh mạch máu khác để máu vẫn lưu thông mà không cần qua chổ hẹp.

4. Tái thông bằng laser

Đây là cách thức điều trị hỗ trợ thường sử dụng để làm giảm cơn đau thắt ngực khi mà bệnh nhân không thể tái thông mạch máu bằng đặt giá đỡ và phẩu thuật bắt cầu động mạch vành. Để thực hiện phẩu thuật này người ta sẽ sử dụng laser để tạo các kênh nhỏ xuyên qua cơ tim từ đó máu có thể đến được vùng cơ tim thiếu máu.

BS. NGUYỄN HỮU TRÂM EM
Khoa Tim Mạch  - Bệnh Viện Hoàn Mỹ Sài Gòn